神經轉移性腫瘤的癥狀是什么？神經轉移性腫瘤怎么治療？

　　骨外惡性腫瘤轉移至骨的主要途徑為血液循環系統，少數經淋巴系統，如，乳腺癌可沿腋窩淋巴管浸潤至肱骨近端。原發腫瘤轉移至骨，主要是經過血液循環系統，極少經過淋巴系統轉移。

　　一、轉移過程一般來說轉移過程可分為5個階段

　　1、腫瘤細胞從原發腫瘤脫落。

　　2、腫瘤細胞對周圍毛細血管的浸潤。

　　3、腫瘤細胞進入血液循環腫瘤細胞栓子的形成和滯留。

　　4、腫瘤細胞穿出血管。

　　5、腫瘤細胞在滯留骨上二的生長并形成轉移灶。

　　四肢骨的近心端的血運豐富血流速度緩慢，瘤細胞易于在此處滯留并生長形成轉移灶。軀干系統易發生轉移瘤可能與脊椎靜脈系統的解剖特點有關，該系統位于硬脊膜及脊椎周圍無靜脈瓣且與上下腔靜脈相通當胸腹腔壓力增加時血可逆流，增加了瘤細胞在該處停留的機會形成轉移瘤。

　　二、分型又可以有以下幾種情況

　　1、脊椎靜脈型：由于脊椎靜脈系統與頭顱胸、腹盆腔及四肢靜脈有廣泛的交通聯系，脊椎靜脈網內無靜脈瓣血流緩慢亦可停滯甚至逆流等特點，腫瘤栓子借助運動擠壓，重力的作用及任何使胸腹腔壓力升高的因素（如咳嗽、噴嚏等）影響可不經肺、肝而進入椎靜脈系統（Batson椎靜脈系統）直接移植至脊柱胸廓骨盆等部位。

　　2、肺靜脈型：肺部腫瘤栓子進入肺靜脈，經心臟、體循環至骨等組織器官，故肺、骨等器官可同時發病。

　　3、門靜脈系統型：胃腸道的腫瘤栓子經門靜脈入肝（第一過濾站），再由下腔靜脈入心、肺，經體循環至骨等部位經該系統發生骨轉移者很少

　　4、腔靜脈型：腫瘤栓子經腔靜脈回心，再經肺動脈到肺（第一過濾站）再經肺靜脈、心臟、體循環到靶器官。

　　5、選擇性轉移型：腫瘤栓子多經微小血管選擇與原發腫瘤灶環境相近的部位停留而發病。

　　三、發病機制：腫瘤轉移是一個十分復雜既包括腫瘤因素也包括宿主因素的多步驟的連續過程從惡性腫瘤細胞由原發腫瘤脫落侵襲、破壞穿透鄰近組織，進入循環系統穿透基底膜浸潤周邊組織，并在靶器官形成轉移瘤問題是瘤細胞是如何到靶器官，并形成轉移瘤。Page（1889）提出“種子與土壤”假說；Ewing（1928）提出解剖定位假說，而這種假說只能解釋部分腫瘤的轉移，不能解釋全部盡管其具體細節及機制尚未清楚，但近年來的研究表明：致癌和轉移是以遺傳物質作基礎受基因調控致使正常的表達發生改變。

　　腫瘤的骨骼轉移中靜脈系統，特別是椎靜脈系統起著主要的作用。兒童中最易產生腫瘤骨骼轉移的是神經母細胞瘤、肺癌甲狀腺癌乳腺癌。轉移性骨腫瘤好發于軀干骨，其次是股骨和肱骨的近端發生在股骨和肱骨遠端的較少。轉移性骨腫瘤的部位也同原發腫瘤生長的部位有關，如乳腺癌的骨轉移通常發生在胸椎和肱骨近端甲狀腺癌則常見于頸椎和顱骨，當然有時轉移性腫瘤的發生也與原發腫瘤的部位無關轉移瘤多是惡性腫瘤中的，原發性骨肉瘤淋巴瘤，骨髓瘤發生骨轉移侵犯關節其發病機制還不很清楚。

　　1、腦膜刺激征：多見于彌漫性腦轉移瘤的病人尤其是腦膜轉移和室管膜轉移者時因轉移灶出血或合并炎癥反應也可出現腦膜刺激征。

　　2、癲癇：各種發作形式均可出現見于約％的病人以全面性強直陣攣發作和局灶性癲癇多見早期出現的局灶性癲癇具有定位意義如局灶性運動性癲癇往往提示病灶位于運動區局灶性感覺發作提示病變累及感覺區局灶性癲癇可連續發作隨病情發展部分病人表現全面性強直陣攣發作肢體無力多發性腦轉移易于發生癲癇發作但能否根據發作的多形式推測病灶的多發性尚有不同意見。

　　神經轉移性腫瘤可分皮質結節、腦膜皮質、粟粒和顱神經四型，前兩型適合手術治療。

　　1、皮質結節型：最常見。呈圓形、結節狀，有時呈楔形，尖端指向腦室，底與腦平面平行，大小不一，但邊界多清楚。小者則需借助顯微鏡才看清，大者直徑達數厘米，重達克以上。瘤質地可堅實或壞死、出血、囊變，切面呈灰白色或灰紅色。絨毛膜上皮癌則為特有的紫紅色，瘤中央常軟化或壞死。囊液可似膿液或呈半透明草黃色液體或粘液狀，量達70ml，遇空氣易凝固。腫瘤附近腦水腫或腫脹嚴重，水腫程度與腫瘤大小不成比例為其特點。

　　2、腦膜皮質型：又稱假腦膜瘤型，腫瘤位于腦表面，與腦膜粘連，可是腫瘤與腦皮質和腦膜易分離，顱骨多不受累，這有別于顱骨轉移伴硬腦膜粘連。腫瘤表面凹凸不平，切面呈豬油狀或壞死。少數呈扁平狀，位兩大腦突面。

　　3、腦粟粒癌病型：常伴腦膜轉移，特別見于黑色素瘤腦轉移，腦膜黑染，頗具特征。

　　4、顱神經轉移型：單獨出現很少，多伴腦膜轉移。

　　1、一級預防

　　首先應把重點放在，預防原發腫瘤的發生上不同的腫瘤有不同的誘發因素，如抽煙能誘發肺癌等應盡量避免接觸這些因素。其次當發生某一惡性腫瘤時，應盡量做到早期發現，早期治療，爭取根治原發腫瘤避免骨轉移瘤細胞的來源。第三，對于有原發腫瘤病史的患者，應警惕骨轉移的訊號，定期復查。爭取能早期發現轉移灶而進行有效的治療。

　　2、二級預防

　　一般來說，骨轉移瘤是癌瘤的晚期表現，治愈者目前少見，因此對骨轉移瘤治療的目的是延長生命減輕痛苦保存功能提高患者的生命質量。

　　3、三級預防

　　骨轉移性惡性腫瘤患者都屬晚期可給予支持和對癥處理對臥床患者應注意預防肺炎、褥瘡等的發生總之這類患者預后極差。

　　1、部磁共振（MRI）檢查：目前高分辨率MRI和第3代CT能發現直徑≤5mm的腫瘤由于MRI的3D成像優點可顯示CT難以發現的小轉移瘤、腦膜轉移瘤、小腦及腦干的轉移瘤，MRI已作為首選檢查。腦轉移瘤的MRI信號無特異性，多為T1加權成像為低信號，T2加權成像為高信號，由于轉移瘤周圍腦水腫明顯，因此小轉移灶在T1加權成像難以顯示，但在T2加權成像則顯示清晰。靜脈注射順磁性造影劑（Gd-DTPA）后可提高本病發現。若基底池、側裂池、皮質溝回和小腦幕上有強化結節，常提示腦膜轉移瘤。一般增強用Gd-DTPA劑量為0.1mol/Kg，雙倍或三倍增強結合延遲掃描能發現直徑1～2mm的微瘤，從而使腦轉移瘤的早期診斷成為可能。

　　對腦脊液找到癌細胞的腦膜轉移瘤，MRI檢查38％可見脊髓或脊神經根播散。

　　2、計算機斷層掃描（CT）檢查：目前常在無MRI設備或病人禁忌行MRI檢查（體內有心臟起搏器或其它帶磁植入物）時，才考慮做CT檢查。腦轉移瘤CT的典型表現為邊界清楚、圓形、低密度腫塊，增強后可有不均勻強化，如腫瘤囊變或出血，可出現“環征”，似膿腫，但這種強化環的壁較厚且不規則，有時可見瘤結節。腦轉移瘤出血時則呈非鈣化性均勻高密度影或高密度影中央伴低密度區（囊變），有時可見液平，增強后呈彌漫性密度增高或環狀或結節狀增強。轉移灶周圍腦水腫明顯。

　　腦膜轉移時CT平掃表現為腦池、腦溝密度增高和腦積水，也可表現正常，說明該區域受腫瘤浸潤而血管通透性增高，增強后則表現為腦池、腦溝彌漫強化和皮質結節性強化。

　　全身CT可發現原發腫瘤和顱外其他轉移灶。

　　3、X線檢查：頭顱X線檢查可有顱內壓增高表現，對顱骨轉移瘤有一定診斷價值。由于肺癌是最常見的原發腫瘤，對懷疑腦轉移瘤的患者應常規做胸部X線檢查，一般胸透的陽性率僅為25％，胸片陽性率為75％，因此胸部X線檢查陰性者仍不能排除本病。同樣，對有些病人應進行胃腸道、泌尿道和骨骼系統的X線檢查。

　　4、腦脊液檢查：是腦膜轉移瘤診斷的一種主要方法，對有顱內壓升高的病人應在靜脈給予脫水劑后小心操作。其應用價值為：⑴尋找腫瘤細胞，需反復多次檢查，以提高陽性率（一般陽性率為80％），曾有6次腰穿始發現癌細胞的報告；⑵腦脊液常規和生化異常，見于多數病人，如白細胞增多，糖降低，蛋白質增高，細菌和真菌培養陰性；⑶迄今雖沒有診斷本病的特異性生化指標，可是下列一些指標在腦膜轉移瘤時可增高：β-葡萄糖醛酸酶（β-GR）、β-微球蛋白、癌胚抗原（CEA）、組織多肽抗原、葡萄糖磷酸異構酶（GPI）、堿性磷酸酶（AKP）、肌酸激酶-BB等。β-GR和β-微球蛋白在80％的淋巴瘤或腦膜播散者中增高；CEA和GPI在半數腦膜轉移中增高；組織多肽抗原和肌酸激酶-BB在乳癌腦膜轉移中大多數增高；AKP在肺癌腦膜轉移中增高。⑷絨毛膜促性腺激素測定對絨癌腦轉移診斷有價值。

　　5、CTA、MRA和DSA：雖然CT和MR在診斷腦轉移瘤上已取代腦血管造影，但是，在某些轉移瘤如甲狀腺癌或腎腺癌轉移，為了解腫瘤血供，或者在某些出血性轉移灶與其它出血病變鑒別時，CTA、MRA和DSA有時還是重要檢查方法。

　　6、立體定向穿刺活檢：對經以上各種檢查仍不能明確診斷者，可行立體定向活檢術。對懷疑腦膜轉移者，可經枕下小切口暴露枕大孔，取枕大池蛛網膜檢查。

　　7、核素檢查：核素成像在轉移瘤部位可見放射核素濃集區，但鑒別診斷的意義不大。核素骨掃描可發現有無顱骨轉移。正電子斷層掃描（PET）有助于鑒別高度和低度惡性腫瘤，也可區分腫瘤復發與放射壞死或術后反應，以及發現腦外轉移灶或原發灶。

　　神經轉移性腫瘤是由于其他腫瘤轉移而來的，故此預防的關鍵是預防原發腫瘤的發生，應盡量做到早期發現，早期治療，爭取根治原發腫瘤避免轉移瘤細胞的來源。

　　1、飲食上注意避免吃過期的食物，避免吃腐敗、辛辣刺激性的食物，避免抽煙喝酒。

　　2、避免熬夜，避免情緒變化大，避免勞累。

　　一、治療原則

　　1、采用綜合治療，重視一般治療：綜合治療優于單一種治療，有助于提高療效，延長生命。重視一般治療，為手術和放療等為主的綜合治療提供條件。

　　2、根據病程和病情確定是先治療腦轉移瘤還是原發腫瘤。

　　3、根據腦轉移瘤患者的具體情況選擇治療方案。

　　4、定期隨訪：定期隨訪原發癌腫的器官及其他器官，觀察原發癌腫和轉移灶的治療情況，并監測新轉移灶。若出現新腦轉移灶，應根據具體情況進一步選擇合適的治療方案。

　　二、常用治療措施

　　包括類固醇激素、外科手術、放療、立體定向放射外科、腫瘤內治療和化療等，隨著神經外科、放射診斷技術和治療的進展，顱內轉移瘤的療效和預后均有改善，手術后1年生存率由14％～21％，提高到22％～31％，如果術后加以放療和/或化療，1年生存率可達38％～45％。近年來，在以大量循證醫學為依據的各類治療指南中，強調應根據每個病人的具體情況選擇理想的治療措施，目前，手術結合術后放療的觀點已被眾多人接受，聯合治療已展示了可喜的治療前景。但應看到這些治療只不過是一種姑息療法，僅約8％～10％找不到原發腫瘤者可獲得根治。

　　1、類固醇激素

　　主要作用為減輕腫瘤引起的腦白質水腫，減少腦血管通透性，抑制或減輕手術、放療和化療后的腦水腫，少數病灶可縮小。對晚期病人或其他姑息療法無效時，類固醇激素不僅可使病人對這些療法（如放療）變得敏感，而且可使頭痛減輕，從而延長病人的生命和減輕其痛苦。可單獨使用，也可與其他療法合用，一般提倡早期使用，即一旦發現腦轉移瘤就應開始給藥。常用地塞米松，也可用其他類固醇激素。地塞米松首劑10mg，以后改，4mg每6～8h一次，有些病人可能需要更大劑量。首劑后6h～24h顯效，3d～7d達最大作用，病人癥狀常得到改善，生命得以延長，一般講單用激素治療的病人，其平均生存期為2月。若治療后病情穩定，則考慮停藥，停藥宜在數周內緩慢進行，對不能耐受者，應繼續給予最低的有效劑量。

　　2、外科手術

　　（1）手術適應證：對原發腫瘤和（或）顱外其他部位轉移瘤已得到控制或預測能生存較長時間，具有以下條件的腦轉移瘤患者，可考慮手術：①單發腦轉移瘤位于可手術部位，約占腦轉移瘤的20％～25％；②位于可手術部位的多發腦轉移瘤，尤其當它們對放療或化療不敏感（如黑色素瘤、腎癌），或病灶太大不適于行立體定向放射外科治療（直徑>3.5cm）；③對放療敏感的多發腦轉移瘤中，有危及生命的較大腫瘤，可先切除較大腫瘤，再作放療；④與顱內其他病變（如腦膜瘤、膿腫、血腫等）鑒別診斷困難；⑤伴有危及生命的顱內出血；⑥有惡痛癥狀需放置Ommaya儲液囊，作鞘內或腦室內注射化療藥物或鴉片制劑；⑦伴腦積水需作分流手術。

　　（2）手術療效：由于多數腦轉移瘤位置表淺，血供不豐富，容易切除，特別是在使用顯微外科技術、激光、超聲震蕩吸引系統（CUSA）、立體定向和神經導航設備的情況下，全切腫瘤并不困難，并且一般不會增加術后神經功能障礙，從而為術后進行其它治療創造了必要的條件。腦轉移瘤的標準手術死亡率是指術后1個月的死亡率，已從60年代的25％～48％下降到11％～21％（Black，1779年）和5％～10％（Galicich，1985年、1996年）。手術死亡率一般與手術本身關系不大，而與術前病人全身狀況和神經功能障礙有關。許多回顧性研究證明單純外科手術后的生存率高于單純放療，若術后結合放療，則生存率明顯提高，Patchell等通過前瞻性隨機對照研究的方法觀察例腦轉移瘤的治療情況，發現手術+放療組的生存率明顯高于單純放療組，分別為40周和15周。也有研究發現，即使是多發腦轉移瘤，手術全切亦可取得與單發腦轉移瘤相似的治療效果（平均生存時間為14月），而部分切除的多發腦轉移瘤平均生存時間則6個月。由于腦轉移瘤是系統腫瘤發展的晚期，獲得長期生存者仍較少。術后復發常見于病灶部分切除者，可發生于手術部位，也可因操作因素使其種植于遠隔部位，但有時即使病灶全切（手術野邊界活檢陰性，術后神經影像學檢查未見殘留）也可復發。

　　3、常規放射治療

　　對腦轉移瘤的放療還存在許多爭議，如全腦放療還是局部放療，病灶全切后是否需要行放療以及放射劑量等。一部分回顧性研究證實，手術+術后放療并不能減少復發和延長生存時間，另一部分研究則得出相反的結論。目前多數學者認為，雖然外科手術在腦轉移瘤的治療中占有重要地位，由于大部分腦轉移瘤是多發的，手術切除每一個轉移灶甚至尚未發現的病灶無疑是不可能的，術后仍要放療。因此放療適應于多數病人，是僅次于外科治療的另一種常用手段。適應證有：腦轉移瘤術后；對放療敏感的腫瘤，如小細胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌；對放療較不敏感的腫瘤，如非小細胞肺癌、腎上腺腫瘤、惡性黑色素瘤。

　　最常使用的是全腦放療。由于腦部CT和MRI檢查與尸檢結果相似，即CT及MRI不能發現的腦轉移瘤還是少見的，加上全腦放療可引起癡呆等并發癥，因此也有人主張局部放療。近年來，更多單位使用調強適形放療設備，在全腦放療30-40Gy后，局部加量，10-20Gy。